История болезни по урологии простатита

Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова.

Учебная история болезни

Выполнил: студент 4-го курса лечебного факультета Колычев Д. А.

Преподаватель: к.м.н. Саидов Ролан Борисович.

Санкт-Петербург, 2010 год.

ФИО больного: Аркадьев Владимир Михайлович

Дата рождения: 30.09.1944 г.

Место рождения: г. Ленинград.

Проживает: ул. Карпинского д. 18 кв. 77

Место работы: Пенсионер. С июня 2010 г. не работает.

Поступил: 30.10.10 г. С диагнозом: острая задержка мочеиспускания. макрогематурия.

Жалобы на момент поступления:

Боли внизу живота, тяжесть. Невозможность мочеиспускания в течение 15-ти часов. АД 140/80 мм Hg. Ps 80 уд/мин. SpO2 — 97%. t тела 37,1о C.

Пациент считает себя больным с 2006 года, когда он начал отмечать затруднение в мочеиспускании. Обратился к врачу. Урологом районной поликлиники ему был поставлен диагноз ДГПЖ. Было назначено лечение альфа-адреноблокаторами, что принесло некоторое облегчение. В течение последних двух лет больной отмечает затруднение в процессе мочеиспускания: позывы случаются часто, но моча выходит в малых количествах, регулярное вечернее повышение температуры тела до 37,6 С. Больной вынужден просыпаться 4-5 раз за ночь в связи с позывами. 30.10.10 г. больной экстренно поступил в клинику урологии с диагнозом острая задержка мочи в течении 15 часов. Мочевой пузырь пальпируется + 8 см надлобковой областью, туго наполнен. Был установлен мочевой катетер, выпущено 800 мл мочи.

Родился 30.091944г. в Ленинграде. Рос и развивался нормально. В 12 лет перенёс тяжёлую ангину, которая вызвала осложнения в виде ревматизма. Работал в цеху Объединения «Светлана» в должности инженера-наладчика. Профессиональные вредности: шумное и пыльное производство. С июня 2010 г. не работает.

Контакт с инфекционными больными, туберкулёз, гепатит, венерические заболевания отрицает. Из перенесённых заболеваний: ГБ II степени, Хронический бронхит, 23.09.08г. операция в институте им. Вредена по поводу тромбоэмболии артерий нижних конечностей, пупочная грыжа в 1990 г.

Негативную наследственность отрицает.

Подтверждает аллергию на препараты пенициллинового ряда, пищевую аллергию отрицает.

Вредные привычки отрицает.

Общее состояние удовлетворительное, сознание ясное, Рост 175 см, вес 85 кг телосложение правильное, ИМТ — 27,8. Кожные покровы и видимые слизистые чистые, нормальной окраски. Отёков нет, Лимфатические узлы не пальпируются, Костно-мышечная системы развита, при движении имеется болезненность в крупных суставах.

Пульс — 74 уд/мин, ритмичный, симметричный, нормального наполнения. Тоны сердца приглушены, шумов нет. АД 130/75 мм Hg.

Частота дыхательных движений — 19 в минуту. Над поверхностью лёгких выслушивается везикулярное дыхание, хрипов нет. При перкуссии — ясный лёгочный звук.

Язык влажный, чистый. Живот симметричен, не вздут. Участвует в акте дыхания. При пальпации мягкий, умеренно болезненный в надлобковой области. Послеоперационные рубцы отсутствуют. Симптомы раздражения брюшины отсутствуют. Перистальтика выслушивается.

Поясничные области симметричные, не гипертрофированные, Почки в положении стоя, на боку пальпируются, не увеличены, безболезненны, подвижные, плотные. Симптом поколачивания отрицательный. Мочевой пузырь пальпируется, + 8 см.

Наружные половые органы развиты правильно, мошонка не гиперемирована, признаки воспаления отсутствуют, яички безболезненны, придатки не уплотнены, безболезненны. Выделения из уретры отсутствуют. Предстательная железа имеет каменистую плотность, увеличена.

Очаговой симптоматики не наблюдается. Мененгиальные симптомы отрицательные, патологические рефлексы отрицательные.

Доброкачественная гиперплазия предстательной железы. Поставлен на основании данных объективного обследования, анамнеза заболевания, возраста больного.

Данные лабораторных исследований:

Ритм синусовый, ЧСС — 85

Блокада передневерхней ветви левой ножки пучка Гиса

Нарушение проводимости по правой ножке пучка Гиса

Возможно — увеличение левого предсердия

Гипертрофия левого желудочка

Общий анализ крови:

Ниже нормы: Гемоглобин — 108 г/л (132-164)

Гематокрит — 45,0 (45,2-47,0)

Остальные показатели в норме.

Общий анализ мочи:

Цвет желтый, прозрачный. рН — 4

Эритроциты — 0,2 г/л.

ПСА общий: концентрация — 1,33 нг/мл (0-4)

ПСА свободный: концентрация — 1,024 мг/мл

соотношение общий/свободный — 76,90%

Ультразвуковое исследование почек:

Правая почка: 12,8×5,7 см, паренхима 2,1 см; контуры неровные; эхогенность не изменена; чашечно-лоханочный комплекс изменён, умеренно неоднороден, не расширен, чашечки 0,6-0,7 см. Стенки шеек и чашечек уплотнены с двух сторон.

Левая почка: 12,8×5,6 см, паренхима 2,0 см, контуры неровные, Эхогенность не изменена, чашечно-лоханочный комплекс изменён, суммарно неоднороден, не расширен, чашечки 0,6-0,7 см.

Мочевой пузырь: содержит

200 мл мочи, стенки диффузно утолщены, до 0,6 см.

Предстательная железа: 5,5×6,4×5,2 см V 115 см3, вдаётся в просвет мочевого пузыря, контур не ровный, капсула уплотнена, утолщена, структура диффузно-неоднородная, эхоплотные включения.

Доброкачественная гиперплазия предстательной железы II стадии. Низкий уровень концентрации ПСА в крови (1,33 нг/мл) говорит о том, что это именно ДГПЖ, а не РПЖ, с которым её дифференцируют. Практически отсутствующие лейкоциты в моче (0-1) отрицают пиелонефрит. О стадии говорят обструктивные симптомы, Частые позывы, малое количество мочи, чувство неполного опорожнения.

Режим 2, Стол 1, Ингибиторы 5-a-редуктазы. Проскар 1 таблетка в день; а-блокаторы. Омник 1 таблетка в день перед сном.

Через 3-7 дней уменьшаться симптомы, увеличится скорость мочеиспускания через 2-3 недели она достигнет нормы. Снизится уровень простатспецифического антигена. Остановится дальнейший рост аденоматозной ткани. Существующая аденоматозная ткань склерозируется и уменьшится в объёме, что приведёт к уменьшению предстательной железы.

30.10.10 г. 10:40 В перевязочной катетером выпущено

800мл прозрачной мочи. Назначен Омник, антибактериальная терапия. Болной под наблюдением.

30.10.10 г. 20:50 Больной самостоятельно мочится. Мочеиспускание затруднённое, учащённое. Показатели гемодинамики стабильные. Наблюдается.

31.10.10 г. 10:45 Ночь провёл спокойно, самостоятельно мочится, диурез избыточный. Остаётся под наблюдением.

31.10.10 г. 21:00 Состояние относительно удовлетворительное, Жалоб нет, гемодинамика стабильна. Живот мягкий, не вздут. Мочевой пузырь над лобком не пальпируется. Мочится самостоятельно. Терапия плановая.

01.10.10 Ночь провёл хорошо. Мочится самостоятельно. Диурез избыточный.

02.10.10 Активных жалоб не предъявляет, мочится самостоятельно. Общее состояние удовлетворительное.

03.10.10 Жалоб нет. Состояние удовлетворительное. Живот мягкий, безболезненный. Отмечается положительная динамика.

08.11.10 Больной самостоятельно мочится. Мочеиспускание учащённое. Показатели гемодинамики стабильные. Наблюдается.

10.11.10 Состояние относительно удовлетворительное, Жалоб нет, гемодинамика стабильна. Мочевой пузырь над лобком не пальпируется. Мочится самостоятельно. Терапия плановая.

Урология, нефрология — История болезни: аденома простаты

История болезни: аденома простаты — Урология, нефрология

Многие думают, что если лечить аденому путем хирургического вмешательства, то об интимной жизни можно забыть, да и осложнений будет много, но это совсем не так, а тот, кто говорит об этом – лишний раз просто пугает представителей сильного пола. Поэтому нас интересует история болезни: аденома простаты, и нам нужно разобраться в причинах и методах лечения аденомы.

История болезни.

После достижения 45 лет значительно увеличивается количество мужчин с данным диагнозом на 15 – 20%, а в пожилом возрасте – примерно на 50 – 90%. Необходимо знать, что если ставят такой диагноз, то это вовсе не означает, что каждый пациент пройдет через операцию. За последние 10 – 15 лет врачи резко поменяли свое отношение к диагнозу доброкачественная гиперплазия предстательной железы. Раньше самым эффективным считалось хирургическое вмешательство (его применяли в 80% случаев), а консервативному отводились оставшиеся 20%, но в настоящее время все стало наоборот. На такие ощутимые перемены оказали влияние современные подходы в диагностических методах и большая осведомленность людей. Например, в любой районной поликлинике можно пройти ультразвуковое обследование. Лет 20 назад врачи имели дело с очень запущенными стадиями заболевания, которые подлежали лечению только путем хирургического вмешательства, а в наше время в случае раннего выявления болезни, возможно применение более «спокойной» терапии.

Симптомы болезни: аденома простаты.

Самый первый симптом, который может насторожить – частое мочеиспускание, особенно ночью. Если раньше мужчина за всю ночь ни разу не вставал в туалет, а теперь посещает его по – 3 раза, возможно и чаще, смело можно говорить о том, что предстательная железа не в порядке. Причина этого состоит в том, что аденома растет и начинает сдавливать уретру, это мешает до конца опорожняться мочевому пузырю, поэтому позывы часто возникают. Еще один симптом – струя мочи ослабляется (или происходит ее прерывистость), время мочеиспускания увеличивается. К тому же нет чувства облегчения от того, что мочевой пузырь опустел. Подобные симптомы могут выражаться в большей или меньшей степени, это зависит от степени нарушения, но от них получается очень много неудобств: невозможно хорошо выспаться ночью, ухудшается качество жизни, появляется необходимость обращения к врачу. После того, как доктор осмотрит, изучит анамнез и результаты диагностики УЗИ, выбираются подходящие методы лечения. Они сильно отличаются, в зависимости от того, на какой стадии находится заболевание.

Причины риска образования аденомы.

Главный фактор и причина риска образования аденомы – предрасположенность генетики: в случае, когда мужчины – близкие родственники болели данным заболеванием, есть очень большая вероятность развития гиперплазии предстательной железы. Еще один опасный фактор – различные воспаления и заболевания половой системы. Простатиты являются очень опасной проблемой, они даже занимают третье место после аденомы и рака простаты. Существенную роль в появлении гиперплазии простаты играют вредные привычки, ожирение, гиподинамия, неудовлетворенность в сексуальном плане и многое другое.

Конечно, можно принять то, что нельзя повлиять на генетику, не обращать внимания на все обстоятельства и ждать пока аденома заявит о себе. А можно существенно снизить риск до минимума: здоровый образ жизни, нормальный вес, хорошая половая жизнь. В таком случае, не возникнут все вышеперечисленные явления, и поэтому аденома не сможет развиться. Кстати, мнение о том, что аденома влияет на снижение сексуальной мужской активности, ошибочно, также как остальные заболевания второй жизненной половины (гипертония, диабет), их появление вызвано уменьшением уровня тестостерона и перестройкой, связанной с возрастом. В некоторых странах такой диагноз ставят очень редко или его практически не бывает.

На первом месте находится Япония и страны, у жителей которых в рационе пищи большую часть составляют морепродукты. А в Европе и США, где население питается, в основном, едой быстрого приготовления, есть избыточный вес и малоподвижный образ жизни, заболевание очень распространено.

Что делать, если поставлен предполагаемый диагноз аденома.

Следующий шаг после того, как поставлен предполагаемый диагноз «аденома» – полностью исключить рак, так как оба недуга обладают общими симптомами. Это можно установить с помощью исследования крови на присутствие или отсутствие определенного антигена. Например, в Европе все мужчины после 45 лет один раз в год обязаны делать этот анализ, так как это позволит выявить рак предстательной железы на раннем этапе. После того, как врач убедится, что нет злокачественного процесса, для выбора оптимальной схемы лечения, происходит оценка функциональных особенностей мочеполовой системы: не нарушены ли функции почек.

Первая степень аденомы не сопровождена серьезными функциональными нарушениями, страдает только качество жизни, и используются препараты растительного происхождения. Они являются довольно эффективными, но не дают гарантии полного излечения от недуга, могут избавить от неудобств, доставляемых ею. Пациенты живут нормально десятки лет. Вторая и третья степень аденомы требуют более решительных шагов: нужно убрать препятствие, которое влияет на мочеиспускательный процесс. При второй стадии возникает большой риск возникновения вторичной инфекции, может развиться цистит. В таком случае назначают альфа-адреноблокаторы и остальные лекарственные средства отечественного и зарубежного производства, снимающие основные симптомы и улучшающие качество жизни, хотя это в общем – то не оказывает влияния на рост железы.

Паспортная часть .

ФИО: Алексей Евгеньевич

Возраст : 70 лет

Место работы : пенсионер

Основное заболевание: доброкачественная гиперплазия предстательной железы (N 40), субкомпенсация

Осложнение основного заболевания: хроническая задержка мочи

Сопутствующее заболевание: гипертоническая болезнь, II стадия.

Операция 16.03.05г. — одномоментная аденомэктомия с ушиванием ложа по Лопаткину.

Дата начала курации:

Дата окончания курации

I Расспрос (Interrogatio)

Жалобы

Пациент жалуется на учащенное мочеиспускание, в т.ч. ночью до 5 раз, которое бывает затруднено, особенно с утра. Мочеиспускание небольшими порциями, болезненно. Время мочеиспускания увеличено. Также пациент предъявляет жалобы на ощущение тяжести внизу живота, отсутствие ощущения опорожнения мочевого пузыря.

Anamnesis morbi.

Больным себя считает около 3-х лет. Заболевание развивалось постепенно, симптомы нарастали. Лечился амбулаторно, но без существенного результата. Госпитализирован для обследования и решения вопроса об оперативном лечении.

Anamnesis vitae

1) Семейный анамнез. Родился доношенным, последним из 2 детей в семье рабочих. Родители были здоровы. Беременность у матери протекала без особенностей. В развитии от сверстников не отставал. В школу пошел в 7 лет, окончил 10 классов, профессиональное училище по специальности слесарь, на заводе «Искра». В течении 5 лет на пенсии. Наследственность отягощена по ИБС, гипертонической болезни.

2) Диетический анамнез. Вскармливался грудным молоком. Питание на протяжении жизни признает удовлетворительным, достаточным. Особых пристрастий в пище не отмечает. Не курит. Алкогольными напитками не злоупотребляет

3) Перенесенные заболевания, операции травмы. Детские инфекции назвать затрудняется. Периодически (1-2 раза в год) болеет ОРВИ. Травм не отмечает. В 1982 году прооперирован по поводу рака желудка T2N0M0, произведена резекция желудка. В течении 15 лет страдает гипертонической болезнью. СТ, БТ, ББ, tbc, венерические заболевания отрицает.

4) Аллергологический анамнез. В анамнезе аллергические реакции на новокаин, йод.

5) Санитарно-эпидемиологический анамнез. Проживает в местности относительно благоприятной в экологическом, радиационном и эпидемиологическом отношениях. Проживает в благоустроенной квартире. Правила личной гигиены соблюдает. В последние 0,5 года за пределы области не выезжал, в контакте с инфекционными больными не был, парентеральные вмешательства не проводились.

7) Страховой анамнез. Пенсионер

Status praesens

  1. 1.Общий осмотр(ectoscopia)

Состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное. Осанка правильная, походка не изменена. Конституциональный тип телосложения – нормостенический. Голова – мезоцефалической формы, нормальной величены. Выражение лица – спокойное.

Глазные яблоки, конъюнктивы, зрачки, веки, околоорбитальная клетчатка без видимых изменениях.

Кожные покровы телесного цвета, чистые, умеренной влажности, эластичные, тургор сохранен. Дериваты кожи без изменений.

Подкожная жировая клетчатка развита достаточно, распределена равномерно. Толщина подкожного жирового слоя на уровне пупка около 2 см. Периферические лимфатические узлы, доступные пальпации, не определяются. Видимых отёков нет.

Мышцы развиты умеренно, безболезненны, мышечная сила достаточная, тонус мышц сохранен. Костная система без видимых деформаций. Суставы обычной конфигурации, активные и пассивные движения сохранены в полном объеме. Мягкие ткани в области суставов не изменены.

На педикулёз осмотрен – отр.

Антропометрическое исследование. Рост 168 см, масса 70 кг. Температура 36,7 О С.

  1. 2.Исследование по системам

Дыхательная система

а) частный осмотр (inspectio).

Нос обычной формы. Носовая перегородка не искривлена. Носовое дыхание не затруднено. Болезненности при пальпации в области придаточных носовых пазух нет. Голос громкий. Выраженных деформаций гортани нет.

Грудная клетка – нормостенической формы. Обе половину симметричны (ключицы и лопатки расположены на одном уровне, над- и подключичные ямки одинаково выражены с обеих сторон). Обе половины грудной клетки одинаково участвуют в акте дыхания. Дыхание смешанного тапа, ритмичное, нормальной глубины. Частота – 16 в минуту. Вспомогательная мускулатура в акте дыхания участия не принимает. Окружность грудной клетки 94 см, дыхательная экскурсия – 6 см.

б) пальпация (palpatio)

Грудная клетка безболезненная, ригидная.

в) перкуссия (percussio)

При сравнительной перкуссии над симметричными областями грудной клетки выявляется легочный звук.

Топографическая перкуссия . Высота стояния верхушек спереди на 6 см выше середины ключицы, сзади – на 3 см латеральнее остистого отростка CVII. Ширина полей Кренига справа и слева по 5 см.

Источники: http://www.ronl.ru/istorii-bolezni/medicina/26030/, http://medbook.propto.ru/medical/istoriya-bolezni-adenoma-prostaty, http://www.medsm.ru/istoriya-bolezni-po-urologii-dobrokachestvennaya-giperplaziya-predstatelnoj-zhelezy-n-40-subkompensaciya-oslozhnenie-osnovnogo-zabolevaniya-xronicheskaya-zaderzhka-mochi-soputstvuyushhee-zaboleva.html

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *