Рак простаты не делают операцию

Цель у всех одна . Собрать максимум информации о хирургическом лечении рака пр едстательной железы . Подавляющее б ольшинство уже в курсе, что только операция способна сделать настоящий прорыв в результат ах и прогноз е . Потому что физически удаляется источник раковых клеток. Даже если речь идет о запущенной стадии.

Если у вас нет времени или желания читать статью до конца — позвоните

Поэтому я не буду тратить ваше драгоценное время на рассказ о том , что такое рак простаты, какие у него симптомы, как его выявить и т.д. А расскажу конкретно об операции: как она проводится, какой наркоз, какие недостатки, что будет происходить в послеоперационном периоде, каков ценовой диапазон, где лучше оперироваться, есть ли смысл ехать за границу и т.д.

Итак, операция при рак е простаты. Что же это такое?

В разговоре с врачом вы часто будете слышать мудреную фразу радикальная простат везикул эктомия с расширенной лимфодиссекцией (РПЭ) . Это медицинское название операции.

Суть РПЭ заключается в удалении:

простаты — сразу скажу, что простата вовсе не «второй орган» мужчины и без нее люди не умирают. А вот от рака умирают.

семенных пузырьков (везикул) — соседние с простатой структуры, куда опухоль часто распространяется,

лимфоузлов (лимфодиссекция), по которым опухоль может начать распространяться по организму.

Открытая (или полостная) и лапароскопическая. Все они по сути одинаковы. Объем удаляемой ткани один. Но только при открытой операции мы делаем один разрез внизу живота, а при лапароскопической — 5 маленьких и через специальные трубочки (троакары) вводим в тело инструменты, с помощью которых выполняем те же этапы, что и при открытой.

Интересный факт — длина разреза при полостной операции и суммарная длина миниразрезов при лапароскопии одинаковы (7-10 см).

Но почему одним делают открытую, а другим лапароскопическую?

Все просто. Лапароскопия подходит далеко не всем пациентам. К примеру, человек перенес операции на нижних отделах живота и у него сформировались рубцы или имеет излишний вес. Это сильно осложняет проведение и манипуляцию инструментами.

Таким пациентам мы объясняем, что вам лучше сделать полостную. Тем более, что результаты полостной операции по удалению простаты сопоставимы с лапароскопической и не надо ее бояться.

На самом дела это решает только анестезиолог. Он несет всю полноту ответственности за проведение и последствия анестезии. А значит только ему решать, какой вид наркоза можно применить у конкретного пациента. Но, как правило, это все же эндотрахеальный наркоз. Все его бояться, а зря. Современная фармакология тоже не стоит на месте. Пациенты просыпаются сразу после операции и никаких ужасных последствий он несет. Также в течение 2-3 суток проводится мощное обезболивание и пациент не страдает от боли.

Есть вопросы по НАРКОЗУ ?

8-903-136-32-82

позвоните и я отвечу на них

Есть ли подводные камни у этой операции?

Конечно. Как и при любой другой операции.

Первое, что вас может сильно расстроить и о чем хирург вас обязательно предупредит — возможное недержание мочи в послеоперационном периоде. Это могут быть две-три капли при смехе или чиханье, а может быть несколько прокладок в день.

Второе — снижение эрекции вплоть до импотенции.

Да-да. Не буду вас обманывать, но это оборотная сторона спасительной операции.

Здесь немного остановимся. Дело в том, что если у пациента по данным обследования имеется высокий риск прорастания рака за пределы простаты (это отдельная тема и она будет детально обсуждена во время консультации), а значит существует высокий риск рецидива, то мы удаляем не только простату и семенные пузырьки, но сосуды и нервы, которые обеспечивают эрекцию и удержание мочи. Потому что по ним оставшиеся раковые клетки могут двинуться дальше и приведут к образованию новой опухоли.

А с учетом того, что в нашей стране диагностика рак простаты на ранних стадиях, когда еще можно не удалять сосудисто-нервные почки, крайне неудовлетворительная, то и недержание мочи и нарушение эрекции тоже не редкое явление.

Сколько вы пробудете в больнице?

Если все идет в штатном режиме, то после операции 7-10 дней. В начале будет стоять катетер в половом члене, потом его уберут. Это нужно для формирования анастомоза — соединения мочевого пузыря и мочеиспускательного канала после удаления простаты. Вставать, ходить и кушать вам разрешат на следующий день.

Какова цена вопроса и есть ли смысл ехать заграницу?

Начну со второго вопроса. Однозначно нет! Успешный опыт отечественной урологии позволяет уверенно заявить: мы делаем не хуже, а порой даже лучше, чем в Европе и США. У нас лучшая школа хирургии в мире и вы это знаете.

Более того, в последние годы мы все чаще видим пациентов с серьезными осложнениями после «иностранных» операций. Которые мы вынуждены исправлять.

По поводу цены. Смотря, что вы ищете. К примеру, в нашей клинике вы можете рассчитывать на высокий уровень медицины совершенно бесплатно по полису ОМС. И это не рекламный ход. Но, к сожалению, это относится исключительно к гражданам РФ.

Коммерческие отделения и клиники. Тут многое зависит от статуса. Дорого — не всегда хорошо. Но и дешево это операция стоить не может по определению в силу высокой стоимости уникального инструментария и расходных материалов, которые наши компании пока не производят.

Вот наверное и все. Надеюсь вы получили основную, хотя понятно, что не исчерпывающую, информацию о хирургическом лечении рака простаты. Все здесь осветить невозможно да и не нужно.

Дальше — звоните ( 8-903-136-3282 ), пишите ( [email protected] ) , записывайтесь на консультацию .

Это, возможно, ни о чем вам не скажет, но я и вся наша клиника работаем исключительно по Европейским и Американским руководствам. Совершенно другие подходы.

Важно ведь не просто прооперировать и выходить пациента. Важно его грамотно обследовать, правильно простадировать заболевание, определить прогноз, решить нужна ли дополнительная терапия или нет, проводить регулярные осмотры после операции, чтобы не было рецидива и т.д.

Ведь рак простаты это не только хирургическое заболевание. Это болезнь, в лечение которой в цивилизованном мире вовлечены сразу нескольких специалистов и масса революционных технологий. И мне очень приятно осознавать, что у меня есть такие ресурсы.

При диагнозе — рак простаты операция опухоли, еще не вышедшей за свои границы показана к проведению на 1 и 2 стадии. Но не исключены случаи, когда назначается операция по удалению рака предстательной железы на 3 стадии при больших площадях поражения. Проводится хирургическое удаление опухоли простаты, в частности мужской железы, у мужчин вместе с окружающими тканями и пузырьками, входящими в состав.

Виды операции, проводимые по удалению простаты

Лечение при раке простаты — оперативное или консервативное. В первом случае назначаются медикаментозные препараты и гормональная терапия. Но дает неплохие результаты лишь на ранних стадиях развития рака.

В запущенных же случаях при распространения метастаз на иные близлежащие системы и органы уже не обойтись без хирургического вмешательства по иссечению пораженного органа и уничтожению раковых клеток. Иначе быстрое деление клеток приведет в дальнейшем к распространению на близлежащие органы.

Дополнительно после операции больным будет назначен курс химио –радио-лучевой терапии. Лечение, как правило, при раке простаты – комплексное. Но тактику подбирает врач с учетом возраста пациента, наличия иных хронических рецидивирующих заболеваний в организме.

В дальнейшем возможно дополнительное проведение:

  • лапароскопии;
  • ультразвукового метода воздействия на опухоль;
  • лимфаденэктомии по иссечению метастаз;
  • радикальной простатэктомии по удалению простаты либо части органа;
  • криохирургии по уничтожению раковых новообразований холодом путем понижения температур.

На выбор того или иного метода операции напрямую влияет стадия рака, месторасположение патологического очага, степень поражения, также особенности организма и наличие метастаз.

Если диагностирован рак простаты, то может быть назначено врачом проведение:

  • радикальной простатэктомии путем небольших разрезов в нижней части живота;
  • лапароскопии путем удаления мужской железы;
  • малоинвазивной лапароскопической простатэктомии;
  • радикальной простатэктомии.
  1. Криохирургия – наиболее щадящий метод по искоренению злокачественной опухоли простаты путем введения замораживающей жидкости с целью замедления роста раковых клеток, которые после замораживания теряют свою активность, т.е. отмирают. Криохирургия показана больным:
  • в пенсионном возрасте;
  • при малой эффективности проведенной ранее лучевой терапии;
  • при наличии хронических недугов, когда радикальное удаление опухоли невозможно;
  • при преобладании опухоли простаты именно на 1 или 2 стадии.

Проведение процедуры предусматривает общий наркоз с длительностью до 2 часов. Результат — выживаемость более 5 лет у пациентов. Метод безопасен, не затрагивает соседние органы, направлен на устранение только патологического очага.

Среди недостатков стоит отметить:

  • возможность в дальнейшем недержания мочи;
  • сращивание стенок простаты;
  • развитие ректальной дисфункции простаты
  1. Радикальная простатэктомия как метод по полному либо частичному удалению пораженной железы при локализации именно в предстательной железе с целью полного удаления данного органа. Возможно частичное иссечение близлежащих соседних тканей, чтобы раковые клетки не начали делиться и распространяться далее.
  2. Трансвезикулярная простатэктомия путем рассечения мочевого пузыря.
  3. Промежностная простатэктомия путем доступа к пораженным участкам простаты, выполнения при этом надрезов на мочевом пузыре.
  4. Ультразвуковой метод путем удаления пораженных тканей, способных привести в дальнейшем к разрушению простаты. Таким же образом лечится аденома простаты.
  5. Лапароскопическая операция сегодня заслужила особую популярность как малотравматичный метод с использованием всего 2-3-ех разрезов и запуском в полость простаты видеокамеры и инструментов для полного просмотра на мониторе всего хода операции. Метод не приводит к осложнениям, позволяет сохранить соседние здоровые ткани. Хотя для врача операция лапароскопическая по удалению рака предстательной железы — довольно ювелирная и сложная работа, под силу лишь опытным хирургам. Кроме того требуется довольно продолжительный реабилитационный период, контроль специалистом за состоянием пациента и постановки на диспансерный учете.
  6. Лимфаденэктомия применима уже при появлении метастаз, их распространении на тазовые лимфоузлы, которые также требуют удаления. Проводится лимфаденэктомия открытым и закрытым путем. При проведении открытым методом путем выполнения разрезов в нижней части живота и введения эндоскопа вводится трубка сбоку, живот заполняется газом, затем под видеонаблюдением хирург отслеживает все проводимые манипуляции. Данный метод позволяет устранить большую часть метастаз, но бывают последствия в виде загазованности полости живота, что может привести к необходимости проведения лечения повторно.

Показания к проведению операции

Хирургическое вмешательство таким или иным способом назначается при диагностировании рака в тканях простаты при прогрессировании степени раковой опухоли и явно выраженных симптомах рака. Врачам важно оценить все риски и возможные осложнения, нанесенный вред организму при удалении предстательной железы.

Какая степень вреда будет причинена организму в случае ее резекции. Возможно протекает воспалительный процесс, не поддающийся лечению медикаментами или появились в почках и больной страдает ночным недержанием мочи или ее отхождении с задержкой и мелкими порциями. При этом налицо все признаки гематурии, присутствия крови в моче. Операция назначается также при:

  • остром течении простатита вместе с осложнениями;
  • инфицировании мочеполовой системы;
  • поражении почек;
  • ожирении и избыточном весе.

В каких случаях противопоказано удаление простаты

Резекция железы не проводится при наличии у больного:

  • сахарного диабета;
  • проблем c сердечно-сосудистой и дыхательной системой;
  • на стадии декомпенсации иных недугов в мочевыделительной системе;
  • злокачественных новообразованиях в организме;
  • варикозного расширения вен яичка;
  • варикоцеле яичка;
  • воспалительных процессов в тазобедренном суставе;
  • заболеваний щитовидной железы;
  • гипотериоза;
  • зоба.

Кроме того, удаление предстательной железы запрещено хирургическим способом людям старше 65 лет, при гемофилии (заболевание крови), приеме накануне лекарственных препаратов для разжижения крови. За 10 дней до проведения операции их прием следует прекратить.

В чём заключается подготовка

Больным при диагностировании рака простаты следует пройти ряд подготовительных процедур:

  • сдачу анализа крови и мочи на биохимию, свертываемость;
  • рентген;
  • УЗИ;
  • биопсию.

На основании полученных результатов анализов врач подберет подходящий приемлемый метод проведения операции. Сдачу анализов необходимо провести не позднее, чем за неделю до назначения операции.

Также нужно осведомить врача о необходимости приема лекарств накануне для разжижения крови (в частности аспирина), иной предрасположенности к кровотечениям, также индивидуальной непереносимости некоторых компонентов.

Возможно перенаправление на собеседование к анестезиологу, хирургу для выбора приемлемой тактики по ходу операции по удалению простаты и минимизации возможных осложнений.

Накануне рекомендуется принимать пищу только в жидком состоянии. Вечером либо с утра поставить очистительную клизму для опорожнения кишечника. С утра нельзя кушать и пить воду. При необходимости запить принять лекарство, воду нужно пить лишь мелкими глоточками

Что после операции

В пост реабилитационный период больному показан постельный режим, пребывание на подвижной кровати с целью транспортировки при необходимости к месту проведения интенсивной терапии.

В первую очередь врач наблюдает за восстановлением общего самочувствия, приходом больного в сознание, нормализацией дыхательной системы, ритмичностью сердца, давлением и пульсом. После отхождения от наркоза проводится обработка антисептиками ран и швов вплоть до полного их. Заживления. Назначаются витамины, щадящее питание.

Главное для мужчин после операции на простате — восстановить эрекцию. Если нервы не повреждены, то это вполне возможно. Применимы восстановительные процедуры по Кегелю для укрепления мышц таза, улучшения функциональности половой системы, нормализации мочеиспускания. К восстановлению же половой активности приводят частые половые акты, мастурбация или прием оральных препаратов, например, Виагра, Сиалис.

Восстановительный период занимает до 1 года. Как и при любой операции осложнения возможны. В первые дни после операции сильно болят рубцы, болезненно мочеиспускание, бывает отходит с частицами крови.

Далее возможен заброс спермы в мочевой пузырь, также частичная или полная ретроградная эякуляция, т.е. выход спермы вместе с мочой. Это не опасно и не несет угрозу для жизни пациента, но с зачатием, конечно, уже сложно. Последствия после операции в виде недержания мочи, эректильной дисфункции, нарушений эрекции, рубцевание мочевого пузыря случаются часто.

Перед проведением операции важно тщательно проанализировать для себя приемлемый метод и посоветоваться с врачом. Предстательная железа сама по себе небольших размеров, но способна доставить множество проблем мужчинам.

Только своевременно начатая подготовка к операции с соблюдением всех условий и предписаний врача, а также восстановительный период поможет побороть рак предстательной железы, наладить полноценную половую жизнь, и общее самочувствие.

Информативное видео

Рак предстательной железы – самое распространенное онкологическое заболевание у пожилых мужчин, перешагнувших рубеж в 60 лет. Этот тип онкологии хорошо поддается лечению и почти всегда позволяет прогнозировать положительный его результат. Однако ситуация усугубляется тем, что рак простаты очень долго развивается без явных симптомов.

Это приводит к тому, что его диагностируют уже на поздних стадиях развития, когда опухоль проникла сквозь стенки железы, распространилась на другие ткани и органы, а это сильно затрудняет лечение и снижает шансы на благоприятный его исход.

Причины возникновения такого недуга досконально не изучены, но медицинская статистика вполне определенно утверждает, что есть ряд факторов, которые сильно увеличивают шансы развития рака предстательной железы. Основные такие факторы следующие:

  • Пожилой возраст. Риск возникновения рака простаты возрастает с увеличением возраста, особенно после 50 лет, а в возрасте 70 – 75 лет, рак предстательной железы превращается почти в норму – им болеют более двух третей таких мужчин;
  • Генетическая предрасположенность – мужчины, ближайшие родственники которых болели раком простаты в молодом (до 35 – 40 лет) возрасте намного чаще других страдают от этого заболевания;
  • Нездоровый образ жизни – злоупотребление алкоголем, курение и потребление большого количества жиров животного происхождения увеличивают риск развития рака предстательной железы. В группе риска также находятся мужчины, ведущие малоподвижный образ жизни и воздерживающиеся от половых контактов длительное время.

Причиной появления и развития рака простаты могут быть и другие факторы, например, воздействие канцерогенов на вредном производстве, но основным все же является возраст. Так, у сорокалетних мужчин на 10000 диагностируют один случай заболевания раком простаты, по достижению 60 лет этот показатель увеличивается в 100 раз, а после 75 лет рак предстательной железы можно обнаружить у каждого восьмого.

Поэтому, пожилым мужчинам стоит регулярно посещать уролога и ежегодно сдавать тест ПСА – простатспецифического антигена и, если его концентрация далека от нормы, это повод пройти детальное обследование.

Симптоматика рака предстательной железы

Рак простаты очень долго развивается скрытно, практически ничем себя не проявляя, а если и возникают некоторые симптомы, то они очень схожи с проявлениями других, менее опасных заболеваний, например, таких, как простатит. Поэтому, в большинстве случаев, этот вид онкопатологии выявляют уже в поздних стадиях, когда опухоль значительно разрослась и поразила соседние ткани – дала метастазы.

Ввиду такой скрытности болезни очень важно знать признаки, которые могут говорить о развитии рака. Необходимо пройти обследование в случае, когда регулярно возникают следующие ситуации:

  • После мочеиспускания моча самопроизвольно просачивается;
  • Нарушается процесс мочеиспускания – струя становится вялой и неравномерной, а сам процесс требует существенного напряжения и не приносит полного облегчения;
  • Позывы к мочеиспусканию становятся все более частыми, особенно в ночное время суток;
  • Появляются жгущие боли во время мочеиспускания и извержения спермы;
  • В выделяемой моче заметны кровяные сгустки – развивается гематурия;
  • В области малого таза, поясницы и крестца появляются регулярные и длительные тянущие боли, которые невозможно снять обычными анальгетиками.

При развитии ракового процесса, со временем появляются симптомы общего характера присущие всем раковым заболеваниям – повышенная утомляемость, снижение аппетита и, как следствие, резкое уменьшение массы тела.

Стадии рака предстательной железы

Как и любой другой, рак простаты делят на 4 стадии, каждая из которых соответствует определенному состоянию.

Стадия первая. Опухоль имеет очень маленький размер и ее можно обнаружить только при детальном аппаратном обследовании на современном оборудовании. Небольшие узелковые образования можно заметить только при сканировании простаты на компьютерном или магнитно-резонансном томографе.

Если посчастливилось выявить болезнь на этой стадии, прогнозы лечения очень благоприятны – за редкими исключениями, все такие пациенты полностью исцеляются и живут полноценной здоровой жизнью.

Стадия вторая. Размеры опухоли позволяют выявить ее при помощи трансуректального УЗИ. На этом этапе, опухоль еще не проникла за пределы железы и не дала метастазов, поэтому состояние пациента вполне соответствует норме. Как и при первой стадии, прогнозы благоприятны – опухоль хорошо поддается лечению и вероятность полного выздоровления почти стопроцентная.

Стадия третья. Размеры опухоли довольно значительны, заметна инфильтрация раковых клеток за пределы капсулы предстательной железы. На этом этапе раковые клетки поражают семенные пузырьки и близлежащие ткани, что несколько затрудняет лечение и значительно ухудшает прогнозы – пятилетняя выживаемость таких пациентов находится в пределах 50%.

Стадия четвертая. Состояние очень тяжелое – опухоль крупного размера, проникла за пределы железы и поразила соседние органы. Кроме того, опухоль продуцирует большое количество метастазов по всему организму – в печень, почки, легкие и даже в костные ткани.

При таком развитии событий, говорить об излечении не приходится. Лечение носит паллиативный характер и служит замедлению развития опухоли и облегчению страданий пациента. Как правило, больные с четвертой стадией рака простаты живут не более 2 – 3 лет, а иногда даже меньше.

Лечение оперативными методами

Если нет противопоказаний, при раке простаты, чаще всего назначают хирургическое удаление опухоли с контролем ПСА после операции, иногда вместе с предстательной железой и даже с регионарными лимфоузлами. Такая операция носит название – радикальная простатэктомия. Она очень эффективна, но только в случае, когда опухоль еще не вышла за пределы капсулы простаты и не произвела метастазов в соседние ткани и органы.

Перед операцией, лечащий врач проводит детальное обследование и, в зависимости от показаний, выбирает один из трех основных методов вмешательства – простатэктомия, радикальная простатэктомия или применение метода «Да Винчи». Эта метода, к сожалению, возможна далеко не во всех клиниках по причине дороговизны оборудования, однако за ней будущее – это однозначно.

Оперирование с применением аппарата Да Винчи позволяет с минимальным травмированием и высочайшей точностью (под управление компьютера) проводить самые сложные операции, немыслимые при открытом способе вмешательства. И даже при такой операции возникают серьезные осложнения, иногда необратимого характера.

Операция, последствия

Операция по удалению предстательной железы направлена на излечение смертельно опасного недуга и по большей части, со своей задачей успешно справляется, но возникают неприятные последствия, которые омрачают результат исцеления.

Простатэктомия, в раннем послеоперационном периоде приводит к:

  • Возникновению рубцовых болей;
  • Временной гематурии – во время мочеиспускания наблюдаются кровянистые вкрапления. Иногда, при отторжении сформированного струпа или по причине индивидуального гемостаза могут наблюдаться внутренние кровотечения, которые, впрочем, легко купируются;
  • Водной интоксикации и ТУР синдрому;
  • Болевым ощущениям, особенно остро ощущаемых в нижней части брюшины.

Впрочем, при раке простаты возникшие после операции осложнения довольно быстро нормализуются самостоятельно, даже без внешней помощи, чего нельзя сказать об осложнениях системного характера, которые проявляются немного позже, но при этом, они носят устойчивый и трудно устранимый характер. Как правило, это:

  • Проблемы с эрективной функцией – она сильно подавлена, а иногда и вовсе нарушена;
  • При раке простаты удаление железы может привести к бесплодию, а если при лечении пришлось провести орхиэктомию (удаление яичек) бесплодие гарантировано и бесповоротно;
  • Нарушение функции мочевого пузыря. Недержание мочи после операции рака простаты наблюдается довольно часто. Это происходит по причине травмирования мышечных тканей органа и нервных окончаний ими управляющих.
  • Повышенная свертываемость крови и блокадный тромбоз крупных кровеносных сосудов, что очень опасно;
  • Болезненный половой акт с размытым оргазмом или вовсе без его ощущения;
  • Ситуация с забросом семенной жидкости в обратном направлении – в мочевой пузырь;
  • Осложнения инфекционной природы, связанные с установкой катетера – нагноения и общее недомогание, сопровождающиеся резким повышением температуры тела;
  • Последствия травмирования прямой кишки.

По большей мере, такие осложнения вполне устранимы. В большинстве случаев, они нормализуются самостоятельно и даже в ближайшее время, а вот дисфункция мочеполовой системы требует серьезного, часто хирургического лечения, иначе о ее восстановлении говорить не приходится.

Нарушения эрекции

После удаления предстательной железы, эректальная дисфункция, как правило, возникает незамедлительно и в течении нескольких месяцев усиливается, вплоть до полного ее нарушения. Последнее вовсе не обязательно, потеря эрекции наступает только при повреждении нервных окончаний, соседствующих с простатой, но, если такое произошло, нормализовать эрективную функцию практически невозможно.

Наиболее часто, при удаления предстательной железы, главное осложнение – серьезное кровотечение вовремя и после операции. Иногда кровотечение настолько сильное, что требуется переливание донорской крови.

Такая ситуация к счастью возникает нечасто – не более чем у 3 пациентов из 100 оперированных, но она очень опасна, поскольку может привести к закупориванию кровяными сгустками каналов мочевого пузыря. При таком развитии событий требуется отдельная операция – эндоскопическая или даже открытого типа.

Проблемы с мочевыведением

По большей части, при раке простаты, такие процессы развиваются по причине ослабления мышечной ткани мочевого пузыря, которое возникает еще до операции, а после нее только усиливается. Причиной проблем могут быть и травмы, полученные при операции, но такое случается реже.

Довольно часто, в послеоперационный период пациенты страдают от воспалительных процессов инфекционной природы. Это могут быть – пиелонефрит, острый простатит, орхоэпидимит и пр.

Если операция проводилась открытым способом, возможны осложнения, связанные с прониканием частичек мочи через швы. В этой ситуации требуется тщательная антисептическая обработка и курс лечения антибиотиками.

Источники: http://dr-ryabov.ru/posts/155/, http://oncologypro.ru/rak-predstatelnoj-zhelezy/rak-prostaty-operatsiya.html, http://rak03.ru/vidy/rak-prostaty-posle-operacii/

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *