Узи может выявить рак простаты

Рак простаты – часто встречаемая разновидность онкологии у мужчин. По статистике, опухоль в предстательной железе входит в двадцатку самых распространенных причин смертности мужчин старше 45 лет. Коварство этого заболевания в том, что на ранних стадиях оно обнаруживается лишь в 15% случаев (симптомы не ярко выраженные, и мужчина предпочитает не акцентировать на них внимания). Большинство мужчин приходят на диагностику к урологу или онкологу тогда, когда рак находится на 3 и 4 стадии. В запущенной форме опухоль в простате трудно поддается лечению, а шансы на то, что пациент проживет более 5 лет, минимальны.

Важно своевременно выявить рак простаты. Для этого необходимо периодически проходить профилактический осмотр. Скрининговая диагностика рака простаты включает ректальное обследование железы и анализ на онкомаркеры ПСА. Если этот анализ даст неприятные данные, то следует пройти более детальную проверку – УЗИ, гистосканирование простаты, STHLM3-тест на рак, МРТ-диагностику, биопсию, компьютерную томограмму.

Методы диагностирования

Рассмотрим каждый из этих диагностических методов немного поподробнее…

  • Анализ на простатоспецифический антиген

ПСА (простатоспецифический антиген) – это компонент, вырабатываемый в допустимой концентрации простатой любого мужчины. Если же выявить в крови увеличенное количество ПСА, то это может сигнализировать о раке простаты. Доктора рекомендуют проходить ПСА-тест мужчинам в возрасте 50-75 лет один раз в год, даже при отсутствии жалоб на здоровье.

Норма ПСА у здорового мужчины зависит от его возраста:

  1. 40-50 лет – 2.5 нг/мл.
  2. 50-60 лет – 3.5 нг/мл.
  3. 61-70 лет – 4.5 нг/мл.
  4. 71-80 лет – 6.5 нг/мл.

ВАЖНО: отклонение от нормального показателя ПСА не всегда указывает на диагноз «рак простаты». По статистике вероятность выявления онкологии при повышенном ПСА составляет 43%, так что паниковать раньше времени не стоит – требуется более детальная диагностика рака предстательной железы.

Иногда помимо ПСА-анализа врачи рекомендуют провести еще тест STHLM3. В тесте STHLM3 соединяются сведения по пяти белковым маркерам (в том числе тест на НK2, MSМB и MIС1); нескольких десятков генетических маркеров и клинических сведений. Также при диагностике учитывается информация о возрасте мужчины, ранее проводимых диагностических процедурах, генетических предпосылках и пр.

Процедура выполняется для подтверждения или опровержения диагноза.

Зачем нужен этот тест? Дело в том, что мы уже говорили: повышенный уровень ПСА лишь в каждом втором случае указывает на онкологию. Приходится дополнительно обследоваться на УЗИ и делать биопсию – это зачастую дорого, да и сами процедуры не из приятных. Если потом рака не будет обнаружено, то окажется, что эти процедуры будут сделаны «на всякий случай». Но можно после подозрительного ПСА сдать тест STHLM3 – в случаях, когда результат теста STHLM3 окажется отрицательным, то необходимость в биопсии отпадет, так как рака у мужчины нет.

Преимущества у данного типа диагностики несомненные, вот только пока что этот тест проводится в единичных медицинских клиниках, так что если в вашем городе нет больницы, предлагающей такую услугу, то УЗИ и биопсию после повышенного ПСА проводить придется в обязательном порядке.

УЗИ-диагностика рака в простате выполняется 2 способами:

  1. Трансабдоминальное УЗИ. Проводится как любое другое стандартное УЗИ органов брюшины. Пациент укладывается на кушетку, врач смазывает его живот специальным гелем и водит по этому участку кожи специальным сканером. Исследование носит предварительный характер – такое УЗИ помогает выявить опухоль, но рассмотреть детально ее форму, границы не позволяет.
  2. Трансректальное УЗИ (ТРУЗИ простаты). Чтобы определить рак, надо ввести датчик через прямую кишку. Датчик имеет небольшие размеры (диаметр не более 1.5-2 сантиметров), поэтому процедура диагностики не доставляет мужчине неудобства. Трансректальное УЗИ назначается чаще, чем трансабдоминальное, так как является более информативным видом диагностики (сканирование происходит в максимальной близости от железы).
  • Биопсия

Для полной достоверности рака простаты может назначаться биопсия. Этот вид диагностики представляет собой забор маленькой части ткани исследуемого органа. Взятый фрагмент отправляют в лабораторию, где его рассматривают под микроскопом, ищут раковые клетки, определяют скорость деления.

При биопсии, забирают часть ткани исследуемого органа и обследуют его в лаборатории.

Чаще всего при раке предстательной железы биопсия проводится во время трансректального УЗИ. Это дает 100%-ную гарантию точного диагноза. Врач вместе с ультразвуковым датчиком вводит в ректальное отверстие иглу для биопсии (материал берется из 10-12 разных участков простаты). Процедура делается под местной анестезией.

Еще один способ выявления рака – гистосканирование предстательной железы. Эта современная технология была введена в список диагностических процедур муниципальных и частных клиник только 12 лет назад. Процедура немного напоминает УЗИ.

Диагностировать болезнь у пациента врачу помогает специальный аппарат, состоящий ультразвукового сканера 3D и устройства-гистосканера, анализирующего ткани предстательной железы на наличие онкологических клеток. Результаты работы выводятся в формате 3D-модели – она позволяет максимально точно изучить размеры и локализацию в ткани предстательной железы опухоли. Это позволяет позже провести более точную биопсию простаты.

Особенно полезно проводить гистосканирование перед биопсией. Тогда врач получит максимально точную информацию о том, в каком месте надо осуществлять забор ткани для последующего лабораторного анализа. Если при обычном УЗИ понадобится 10-12 проколов, то при биопсии с гистосканированием можно обойтись всего парой проколов.

Если анализ крови, УЗИ, биопсия показали рак простаты, но врач еще и заподозрил быстро прогрессирующую форму онкологии (тем более с метастазами в костные ткани или лимфоузлы), то перед выбором метода лечения проводятся дополнительные обследования с помощью компьютерной томограммы (КТ).

Для диагностики простаты рекомендуется разновидность КТ-ПЭТ-КТ (позитронно-эмиссионная компьютерная томография) со специальными маркерами для диагностирования опухоли именно в предстательной железе. В качестве контрастного вещества используется раствор с фторидом натрия (NaF). Это позволяет обнаружить все деструктивные изменения в тканях и костях, выявить все метастазы. Продолжительность КТ-сканирования – не более 30-40 минут.

Итак, мы перечислили основные тесты и методы диагностики рака предстательной железы.

На самом деле, не в каждом случае требуется проведение всех указанных процедур. Какие именно анализы надо сдать конкретному мужчине – это может сказать только врач после личного осмотра и сбора анамнеза.

Главное, слушаться специалиста и соблюдать все его назначения. На этапе диагностики рака предстательной железы важно получить максимально точные сведения о болезни – это нужно для дальнейшего планирования лечения.

Современная диагностика рака предстательной железы у мужчин позволяет определить онкологию на ранних стадиях, но многое зависит от того, на каком этапе пациент обратился за помощью. Так как заболевание развивается изначально практически бессимптомно, заметить изменения в организме сможет только тот человек, который очень внимательно относится к своему здоровью. Для многих мужчин такая черта не характерна, к тому же, обращение к врачу с такой деликатной проблемой откладывается до момента наступления существенных ухудшений состояния.

Как определить рак простаты по первым признакам

Способствовать ранней диагностики могут и первые признаки развития возможной онкологии. Симптомы проявляются с нарастающей интенсивностью и могут характеризоваться следующими ухудшениями самочувствия:

  1. Нарушения мочеиспускания. Так как предстательная железа располагается непосредственно вблизи мочеиспускательного канала, то все ее структурные изменения отражаются на мочеиспускании. Насторожить должны частые позывы, в том числе в ночное время, прерывистость струи. Часто наблюдается потребность к мочеиспусканию, но сам процесс не происходит. У некоторых мужчин появляется недержание или наоборот, при достаточном потреблении жидкости, желание сходить в туалет не появляется.
  2. Болевые ощущения. Первые признаки в виде болей проявляются практически незаметно, но со временем они могут прогрессировать. Неприятные ощущения возникают при мочеиспускании, наблюдаются боли в паховой области, в пояснице, иногда в ногах.
  3. Проблемы сексуального характера. Отмечаются нарушения потенции, возникают неприятные ощущения в период эякуляции. Количество спермы уменьшается.
  4. Отечность конечностей, появление беспричинной усталости в ногах.
  5. Запоры, процесс дефекации сопровождается кровотечением из прямой кишки.
  6. Головные боли, слабость.

Первые признаки рака предстательной железы идентичные симптомам и многих других заболеваний, поэтому самостоятельно торопиться с выводами не нужно, необходимо обратиться к врачу для проведения исследований.

Основные методы диагностики рака

Определение онкологических новообразований в области предстательной железы иногда становится затруднительным из-за специфического расположения органа.

Для каждого пациента выбирается индивидуальная диагностическая программа, но, как правило, она включает следующие методы исследований:

Каждый из методов дает определенную информацию о состоянии рассматриваемого органа и в целом организма. Окончательный диагноз устанавливается только после проведения всех основных комплексных исследований.

Практически всегда сдается ОАМ, анализ крови общий, биохимический. Если есть подозрения на инфекции ППП, то нужно сдать мазок. Возможно потребуются и другие специфические анализы.

Пальцевая проверка

Результат пальпации зависит от опыта, квалификации врача, так как нужно ориентируясь на ощущения, определить патологические очаги, структурные изменения. Есть возможность обнаружить уплотнения, в том числе узелковые, выявить участки гиперплазии. Если проблемный участок выявлен, то сразу предполагать рак предстательной железы нецелесообразно, так как для точного диагноза без биопсии, а также инструментальных методов обследования, не обойтись.

Если новообразование находится на начальной стадии, имеет небольшие размеры, то однозначно утверждать о наличии онкологии сложно, она может просто «не прощупаться». Как показывает практика, рак на 1 стадии, а иногда и на 2-ой, обнаружить пальпацией очень сложно. Если, все же, были обнаружены подозрительные участки, пациент имеет первичные симптомы любых нарушений мочеполовой системы, то в дальнейшем назначается более детальная диагностика с применением аппаратных технологий.

Использование инструментальных способов обследования в современной медицине считается обязательным, поэтому практически при любом результате пальцевой проверки, врач отправляет пациента на другие диагностические процедуры.

УЗИ предстательной железы

Ультразвуковое исследование считается одним из информативных, так как позволяет обнаружить рак на достаточно ранних стадиях, определить точную локализацию очага. Осмотр простаты с помощью ультразвука преимущественно проводится трансректальным путем(ТРУЗИ), так как именно такой способ позволяет хорошо просмотреть различные области предстательной железы.

Так как стенки прямой кишки практически соприкасаются с предстательной железой, то и ультразвуковой просмотр именно ректально максимально информативен. Специалист может оценить следующие данные:

  • Состояние тканей. Если имеются структурные изменения, гиперплазия, новообразованию любой этиологии, они будут заметны на экране.
  • Размер, контуры, симметричность предстательной железы.
  • Присутствие воспалений, наличие патологических участков.

Трансабдоминальный вариант или общеизвестное УЗИ через брюшную полость, для диагностики заболеваний простаты применяется в исключительных случаях, например, при серьезных противопоказаниях к ТРУЗИ или в случае категорического отказа пациента от ректальной процедуры. Это связано с низкой эффективностью узи, так как рассмотреть некоторые участки предстательной железы путем внешнего воздействия датчика, очень сложно, что объясняется анатомическим строением организма.

На основании полученных данных принимается решение о дальнейших диагностических мерах или терапевтических действиях.

Есть и определенная вероятность, что снижение эхогенности, по которой определяются различные новообразования, произошло в связи с патологическими явлениями, не связанными с распространением раковых клеток. Это также может стать причиной проведения других видов обследования.

ПСА или тест на простатический специфический антиген в крови

Анализ назначается практически всегда, если есть подозрения на патологии предстательной железы, в частности, рассматривается возможность развития онкологии. Именно это исследование в ряде случаев подтверждает или опровергает диагноз.

Суть метода заключается в обнаружении концентрации особого антигена, количество которого зависит от функциональности предстательной железы, а именно состояния ее тканей. При нормальной работе простаты, а также отсутствия структурных изменений, антиген в крови не обнаруживается или имеет минимальные показатели. Если формируются новообразования, в том числе опухоли, уровень ПСА увеличивается.

Расшифровка результатов заключается в соотношении полученных результатов с общепринятыми нормативными. Ориентировочными данными для сравнения являются следующие показатели:

  • 0-2,5 нг/мл – для мужчин до 50 лет.
  • 0-3,5 нг/мл – для мужчин, находящихся в возрастном диапазоне от 50 до 60 лет.
  • 0-4,5 нг/мл – для мужчин от 60 до 70 лет.
  • 0-6,5 нг/мл – для мужчин старше 70 лет.

Для мужчин старше 50 лет исследование ПСА рекомендовано не менее раз в год.

Если по анализу крови и УЗИ есть подозрения на развитие новообразований или были обнаружены опухоли или уплотнений неизвестной этиологии, назначается биопсия. Исследование заключается в заборе ткани с проблемного участка. Это происходит ректально, иногда одновременно с проведением ТРУЗИ.

Принцип проведения биопсии заключается во взятии биоматериала сразу с нескольких участков, действия контролируются узи-датчиком. Специалист может выбрать 10-15 точек, которые вызывают подозрения и требуют особого изучения.

Биопсия не всегда может быть точной, особенно если рак на начальной стадии, очаговую зону просто не удалось обнаружить и на исследования взяты ткани со здоровых участков органа.

Дополнительные обследования

Комплекс диагностических мер, включающих пальпацию, ТРУЗИ, тест на ПСА и биопсию, бывает достаточным для определения состояния предстательной железы, обнаружения онкологии.

В качестве других вспомогательных исследований для диагностики рака могут потребоваться следующие диагностические мероприятия:

  • МРТ. У некоторых онкологов томография относится к обязательным обследованиям, так как позволяет определять рак на еще на 1 стадии развития, что сделать только с помощью УЗИ не всегда возможно. С помощью МРТ можно в нескольких плоскостях рассмотреть предстательную железу, соседние органы, получить точную информацию о локализации проблемного очага, выяснить структурные изменения в тканях, отследить динамику роста образований.
  • Компьютерная томография. Рекомендована в случаях противопоказаний МРТ, а также при необходимости обследования органа с контрастным веществом.
  • Уретроскопия. Применяется для исследования мочеиспускательного канала путем введения в уретру специального датчика. Для мужчин процедура проводится с обезболиванием, поэтому неприятные ощущения минимизированы, при общем наркозе пациент вообще ничего не чувствует.

На усмотрении лечащего врача может потребоваться консультация других специалистов, пациента изначально может вести врач уролог, а потом уже лечение будет назначать онколог.

Ранняя диагностика рака предстательной железы у мужчин дает возможность успешно бороться с онкологией, ограничивать метастазирование на другие ткани. Важно не откладывать посещение к врачу, что характерно для некоторых мужчин из-за специфики методов обследования. Особое значение имеет и медицинское учреждение, где проводятся аппаратные исследования, например, ТРУЗИ, МРТ. От качества оборудования, опыта и квалификации специалиста зависит точность исследования, общий полученный результат.

Ультрасонография простаты в последние годы приобрела огромное значение, положительно изменив и упростив выявляемость рака простаты. Трансректальная сонография простаты на сегодня является наиболее быстрым информативным методом исследования, который используют урологи в своей клинической практике, решая многие проблемы, связанные с заболеваниями предстательной железы, в том числе и «симптомов нижнего мочевого тракта». Получение информации, как правило, не сопровождается серьезными неудобствами для пациента.

Несмотря на способность трансректальной ультрасонографии распознавания очагов возможного ракового поражения предстательной железы, получаемая информация нередко оказывается недостаточной для оценки экстракапсулярного распространения опухоли. Известно, что особенности кровообращения, выраженность сосудистой плотности, наличие коллатералей определяют интенсивность роста злокачественной опухоли. Исключение не составляет и рак простаты. Уловить и подробно расшифровать подобные изменения с помощью трансректального УЗИ невозможно.

Рис. 43. Трансректальное ультразвуковое сканирование. Билатеральная опухоль в периферической зоне (стадия Т2)

В 1842 г. австрийский физик Х.Допплер сделал открытие, названное впоследствии эффектом изменения частоты ультразвукового сигнала в зависимости от направления движения исследуемого объекта. В медицине эффект Допплера ассоциирован со степенью интенсивности кровоснабжения того или иного органа в зависимости от возникшего патологического процесса. Для оценки роста раковой опухоли предстательной железы данный феномен имеет оценочное значение.

Рис. 44. Трансректальное ультразвуковое сканирование. Опухоль левой доли предстательной железы ограничена капсулой (стадия Т2)

Допплерографическую оценку степени насыщения или редукции сосудистого русла можно получить как непосредственно, так и в условиях регулируемого кровотока, называемого не иначе как применение провокационных тестов. Цветной Допплер, конструктивно совмещенный с мульти- или биплановыми трансректальными датчиками, позволяет визуализировать ангиографию, что открывает большие возможности в достоверности воссоздания ангиоархитектоники органа. Визуализация последнего с одновременной компьютерной графикой позволяют реконструировать трехмерное (3D) ультразвуковое изображение исследуемого органа.

Рис. 45. Трансректальное УЗ-сканирование. Внутриорганный, мультифокальный рак предстательной железы

Такая комбинация даст возможность с известной степенью точности измерить объем и вычислить неправильности формы пораженной предстательной железы, измерить в нескольких проекциях размер ракового очага и облегчить прецизионную биопсию или криоаблацию простаты под контролем 3D-ультразвука (О. И. Аполихин и соавт., 1997).

Рис. 46. Трансректальное УЗИ. Внутриорганный рак простаты

Абсолютное большинство специалистов отдают предпочтение трансректальному ультразвуковому сканированию, которое действительно дает наиболее полную информацию о наличии тех или иных отклонений в паренхиме предстательной железы. Простота получения информации объясняется возможностью подвести датчики в почти полное соприкосновение с железой, и только слизистая прямой кишки, будучи нежной структурой, служит легким барьером, не способным исказить получаемую информацию. Внедрение в практику трансректального ультразвукового исследования (ТРУЗИ) вначале окрылило специалистов, полагавших, что данный метод позволит избежать многих диагностических затруднений.

Рис. 47. Макропрепарат удаленной предстательной железы у того же больного. Внутрипаренхимный рак, не затрагивающий капсулу

Mногочисленны сложноположительные сведения, которые в силу эхонегативности имеющихся уплотнений, зависящих от воспалительных, фиброзных изменений и изменений неспецифического характера, уводили врачей от истинного диагноза, способствовали поискам новых путей.

Рис. 48. Трансректальное УЗИ. Внутриорганный рак предстательной железы

Классические находки трансректальной УЗИ, свидетельствующие о вероятности рака простаты, представлены на рис. 43-48. К ним относятся:

  • наличие эхонегативного узла в паренхиме, особенно ближе к региону простатической капсулы;
  • диффузные зоны изменений без четких границ и очертаний;
  • серповидные протяженные эхонегативные тени, охватывающие периферическую зону предстательной железы;
  • отсутствие симметричных контуров железы;
  • участки смешанной эхогенности, асимметрия железы без очерченного фокуса измененной эхогенности;
  • полная утрата структурной и зональной дифференцировки;
  • изменения нормальной дифференцировки по зонам.

Критериями для внекапсулярного роста являются: неравномерность, выпячивания и разрыв непрерывности капсулы, имеющиеся подозрения на инвазию семенных пузырьков при наличии гипер- и гипоэхогенных участков ближе к основанию простаты. К сожалению, специалист, который дает заключение по результатам ТРУЗИ о стадии рака простаты, отнюдь не упрощает для уролога интерпретацию получаемых сведений. Публикуемые результаты ТРУЗИ указывают на экстракапсулярный рост с точностью 58—86%, чувствительностью 50—90% и специфичностью — 46—91 %. Диагностика прорастания семенных пузырьков имеет точность 78%, специфичность 78% и чувствительность 22—60%.

Общее положительное предсказательное значение трансректального ультразвукового исследования при диагностике рака простаты невелико — от 18 до 52% (M.D.Rifkin et al., 1990; O.Gustafson et al., 1995). Данное обстоятельство не позволяет рекомендовать ТРУЗИ в качестве скрининга рака этого органа.

Учитывая это, многие авторы находят данное исследование оправданным лишь для контроля проведения биопсии (M.D.Rifkin, 1998), что является современным стандартом в установлении первичного диагноза рака простаты (схемы 3, 4).

Схема 3. Представлены варианты воздействия на гипоталамо-гипофизарно-яичковую ось при гормональном лечении рака предстательной железы. Эстрогены равнозначно индуцируют медикаментозную кастрацию с редукцией секреции ЛГРГ в гипоталамусе и, соответственно, блокируют синтез лютеинизирующего гормона и тестостерона

Ультразвуковое наведение позволяет точно провести биопсийную иглу в определенную область простаты за исключением случаев, когда патологический очаг хорошо пальпируется, но не определяется при сонографии.

Схема 4. Динамичная таблица, показывающая потенциальный выбор лечения в случаях повышения ПСА после неэффективности начальной гормональной терапии

В данной ситуации биопсия 6 точек — лучший метод выявления рака простаты, несмотря на нормальные показатели ТРУЗИ. Считается, что эта методика увеличивает выявляемость рака простаты на 20% при неизмененной ультразвуковой структуре периферической зоны предстательной железы и повышенном уровне простатического специфического антигена.

Однако многие исследователи, изучавшие результаты биопсии, указывают на неточности и ошибки этой методики. К тому же рак простаты — мультифокальное и гистологически гетерогенное заболевание, поэтому биопсия не может гарантировать точность локализации и гистологической градации всех очагов болезни.

При сравнении результатов биопсии с гистологическим строением препаратов, полученных в результате радикальной простатэктомии, позитивное предсказательное значение биопсии составляет около 80%, а негативное — около 35% (L.Solomon et al., 1999), что снижает общее значение результатов биопсии.

Оптимизация результатов обычного трансректального исследования в режиме серой шкалы (ПСА 4—10 нг/мл) привела к получению ультразвуковых изображений, обработанных компьютером (computer assisted imaging). Данный подход направлен на стандартизацию оценки изображений и улучшение предсказательного значения ТРУЗИ. Компьютер оценивает информацию, недоступную человеческому глазу, и использует алгоритм процессинга изображения в режиме серой шкалы с цветовым кодированием участков, подозрительных на наличие злокачественного процесса. Использование подобных систем автоматического обнаружения рака позволяет увеличить эффективность ТРУЗИ при сравнении с результатами биопсии. При этом точность и чувствительность методики достигают 75%, а специфичность 78%.

Для улучшения диагностики рака простаты с помощью ультрасонографии были созданы и так называемые искусственные невральные сети (artificial neural networks — ANN).

Недавние работы продемонстрировали высокую чувствительность и специфичность данной методики (A.Tewari, P.Narayan, 1998). ANN позволяет повысить положительную предсказательную значимость ТРУЗИ до 82%, а негативную — до 97%. Неожиданным результатом стало то, что в 97% случаев ANN позволяет диагностировать рак при изоэхогенных признаках опухоли.

Однако компьютерная оценка изображений имеет некоторые недостатки, в частности, очень сложно сравнивать результаты различных центров, использующих разные ультразвуковые сканеры и компьютерные программы.

3D-ультрасонография

Использование 3D-методик формирования ультразвукового изображения обладает большими возможностями в изучении объема патологического очага и, собственно, простаты, что потенциально может улучшить результаты биопсии, а также определения стадии рака. Большинство авторов считают, что 3D-ТРУЗИ имеет лишь дополнительное значение в диагнозе рака простаты и должно сочетаться с допплеровским исследованием и контрастным усилением.

Следующим шагом в усовершенствовании диагностики рака явилось активное использование допплеровских изображений. Рак простаты, как и другие опухолевые процессы, является гиперваскулярным новообразованием, поэтому сравнительный анализ кровоснабжения участков простаты и структуры их сосудов вполне оправдан.

Исследования начала 80-х годов продемонстрировали, что около 85% рака простаты имеет повышенное кровоснабжение, однако более поздние работы свидетельствуют, что только 50% опухолей проявляются асимметричным или аномальным кровотоком. Это связано с тем, что опухоли малого размера существенно не изменяют сосудистую архитектонику железы.

Вместе с тем было обнаружено, что опухолевые модели демонстрируют определенные параллели между васкуляризацией и размером опухоли. Так, очаги размером менее 2 мм, как правило, аваскулярны, а неизмененная васкуляризация имеет место при очагах объемом до 1 куб. см. Дальнейшее увеличение опухоли приводит к появлению участков некроза, что проявляется неоднородной картиной кровоснабжения. Учитывая, что рак простаты может сопровождаться неоваскуляризацией, считается, что допплеровские методики выявляют небольшие очаги рака более эффективно, чем обычное ТРУЗИ.

Цветной и энергетический допплер улучшает возможности ультрасонографии в детекции рака простаты (рис. 49). При этом положительное предсказательное значение метода составляет 77%, однако, соответственно, снижается его чувствительность.

Рис. 49. Поэтапная временная информация при поперечном сканировании в режиме энергетического Допплера. Биопсия — рак предстательной железы

Другой ультразвуковой технологией, используемой при детекции рака простаты, является ТРУЗИ-sonoelasticity изображение. Результаты in vitro в сравнении с сонографией в режиме серой шкалы демонстрируют более высокую чувствительность и точность в выявлении и локализации очагов рака простаты (D.J. Rubens et al., 1995).

Рис. 50. Нормальная васкуляризация капсулы простаты на энергетической допплеровской сонографии: а — визуализация трех сосудов в заднем периферическом крае на аксиальном срезе (вверху) и изображение капсулярных сосудов на 3D (внизу), б — аксиальный срез с визуализацией задних периферических сосудов правой и левой ножек простаты на энергетическом Допплере и 3D-изображении, в — аксиальный срез с анастомозированием между периуретральными и задними периферическими сосудами

Большинство исследователей указывают на серьезные недостатки допплеровских изображений. Это объясняется тем, что множество опухолей простаты не сопровождаются признаками гиперваскуляризации, а допплеровская ультрасонография имеет ограниченную чувствительность в выявлении всех очагов опухоли при ее мультифокальности. К тому же общая чувствительность этой методики недостаточна, и она обязательно должна сочетаться с обычным ТРУЗИ в режиме серой шкалы.

Рис. 51. Деформация базальной части простаты слева с нормальным изображением семенных пузырьков при раке простаты. Правая доля не изменена

Рис. 52. Патологическая васкуляризация на энергетическом Допплере и 3D-изображении

Очень важно, что с помощью допплеровских методик стала возможна более точная биопсия простаты. Данный подход позволяет улучшить на 10% эффективность биопсии (S. S. Cheng et al., 1996).

Не менее существенным аспектом является то, что цветное допплеровское изображение опухоли и капсулы новообразования коррелируют со стадией и градацией рака простаты.

Существует лишь небольшое количество пациентов, у которых ультрасонография неэффективна при биопсии. Это ситуации, когда очаги рака пальпируются при пальцевом ректальном исследовании, но не видны при ультразвуковом сканировании. В большинстве случаев ультрасонография позволяет достаточно точно провести биопсийную иглу в исследуемую область простаты (рис. 50, 51, 52).

Контрастное усиление изображения

Основные ограничения цветной и энергетической ультрасонографии определяются недостаточной визуализацией мелких сосудов или сосудов с низким уровнем кровотока. Этот недостаток в настоящее время с успехом компенсируется использованием ультразвуковых контрастных агентов.

При этом используются фактически все варианты формирования ультразвуковых изображений:

  • обычное изображение в режиме серой шкалы;
  • гармоническое изображение в режиме серой шкалы;
  • допплеровские изображения;
  • гармонические изображения в режиме энергетического Допплера;
  • фазово-инверсионное изображение;
  • 3D-энергетическое или цветное допплеровское сканирование.

Начальные исследования, использовавшие контрастирование при цветном допплеровском сканировании, четко продемонстрировали усиление кровотока в очагах рака. При этом не было зафиксировано каких-либо побочных эффектов.

В настоящее время используются комбинированные технологии, наиболее популярной из которых является 3D-КУЭДИ (3D-контрастно усиленное энергетическое допплеровское изображение). Когда обычное изображение с контрастным усилением дополняется 3D-ЭДИ, то чувствительность в выявлении рака простаты возрастает с 30 до 85% при специфичности около 80% для обеих методик (H.Hricak et al., 1994).

Сравнительный анализ всех имеющихся диагностических тестов показывает, что наибольшей эффективностью обладает сочетание 3D-КУЭДИ с уровнем ПСА особенно при значениях простатспецифического антигена от 4 до 10 нг/мл.

Одним из главных преимуществ данной диагностической методики является возможность мониторинга изменений после малоинвазивного лечения и простатэктомии.

Констрастная ультрасонография в настоящее время — наиболее перспективный метод в раннем обнаружении рака простаты. Однако нельзя не отметить некоторые его недостатки:

1) исследование инвазивно, так как необходим внутривенный катетер для введения констраста в кровяное русло;
2) для исследования необходим сканер с цветным или энергетическим Допплером;
3) увеличение времени для исследования и интерпретации полученных данных. Временной показатель зависит от опыта врача;
4) высокая стоимость контрастных средств.

Все обнаруживаемые изменения в равной степени требуют биопсийного подтверждения их связи с наличием рака. Они важны, поскольку обязывают включить дополнительный диагностический резерв.

Однако мы в своей клинической практике всегда проводили это исследование для выяснения состояния простатической капсулы — ее прерывистости, поисков очагов истончения или утолщения, а также обнаружения участков выбухания. Относительно роли обычного трансректального ультразвукового исследования в определении скрининговой программы и, главное стадии, этот метод считается недостаточно чувствительным.

Ряд специалистов (В.Е. Гажонова, А.В.Зубарев, 2001) для выявляемости рака простаты усложняют методику ультразвукового исследования путем введения ангиографического компонента. Действительно, целый ряд получаемых изображений, выразительных и убедительных, основываются на известном принципе: чем обильнее васкуляризация (общий закон онкологии), тем ярче выявляются границы опухоли. Однако этот метод, как отмечают и сами авторы, не способен установить стадию опухоли, что является определяющим во всей диагностической проблеме.

В специальных изданиях практически отсутствуют данные о диагностической значимости надлонного сканирования при раке простаты. Это досадное упущение, вероятно, объясняется недостаточным желанием получить максимальную информацию при минимальных издержках у пациентов с распространенным раком простаты. Достаточно убедительные сведения выявляются у пациентов с опухолями в стадии Т3 и Т4 (рис. 53).

Рис. 53. Надлонное ультразвуковое исследование. Крупноочаговая опухоль с тотальным поражением предстательной железы. Прорастание в мочевой пузырь (Т4)

На рис. 53 представлена крупноочаговая опухоль простаты, распространяющаяся и на мочевой пузырь.

Наличие жидкости в заполненном мочевом пузыре позволяет получить четкое визуальное представление о следующих параметрах:

  • размерах увеличения предстательной железы;
  • деформации шейки мочевого пузыря;
  • объеме выступающей опухоли в просвет мочевого пузыря.

Изменения отражаются и констатируются не только по наружным контурам. В силу загадочных проявлений рака простаты, надлонная эхографическая картина может также выглядеть необычно. Так, v отдельных пациентов вся предстательная железа оказывается эхонегативпой, имеет овоидную, яйцевидную, форму. Самым необычным феноменом является сохранение данным опухолевым образованием ровных очертаний и, более того, просматриваемостью хирургической капсулы (рис. 54).

Рис. 54. Надлонное УЗ-сканирование. Гипоэхогенная тень — передний рак предстательной железы. Нет экстраорганного роста

В других наблюдениях опухолевое замещение паренхимы может также быть тотальным, но с выступающими фрагментами за пределы очертаний хирургической капсулы (рис. 55).

Рис. 55. Надлонное ультразвуковое сканирование. Рак предстательной железы: а — эктракапсулярное прорастание; б — сагиттальная проекция

Хорошо видны выступающие внутрь просвета мочевого пузыря бугристые, неравномерные образования. О признаках экстрапростатического прорастания свидетельствует и сдавление одного или обоих мочеточников. Их тазовые отделы деформированы и расширены.

Рис. 56. Надлонное ультразвуковое сканирование. Рак предстательной железы. Отчетливо видна простатическая капсула

Надлонное сканирование помогает оценить результативность эндокринной терапии у пациентов с местно-распространенным раком простаты (рис.56, 57) Исследование помогает также выявить врастание рака в окружающие ткани и стенку таза (рис. 58).

Рис. 57. Надлонное ультразвуковое сканирование. Рак предстательной железы. Экстрапростатическое прорастание

Рис. 58. Ультрасонограмма: эхонегативное, неравномерное замещение раковой опухолью предстательной железы. Прорастание в окружающие ткани, мочевой пузырь, стенку таза

Несколько необычно визуализируются расширенные семенные пузырьки. Хотя само их прорастание выявить надлонным ультразвуковым сканированием сложно плп вообще невозможно, расширение ампулярных частей определяется с достаточной убедительностью. Причиной дилатации служит сдавление внутрипростатических отделов опухолевыми образованиями переходной, либо центральной зоны, относящихся, как известно, к переднему раку предстательной железы. Иногда надлонное сканирование помогает распознать и такое редкое заболевание, как рак семенного пузырька (рис. 59).

Рис. 59. Ультрасонограмма: рак правого семенного пузырька. Слева изображение аденомы предстательной железы у того же пациента

У отдельных пациентов при умелом проведении ультразвукового сканирования удастся определить пузырные внутри простатические узлы и даже очертания хирургической капсулы (рис. 60).

Рис. 60. Ультрасонограмма. Передний рак предстательной железы. Расширение семенных пузырьков

Следовательно, надлоннос ультразвуковое сканирование позволяет с минимальными усилиями и затратами получить ценную информацию о распространенности местно-прогрессирующего рака предстательной железы (рис. 61).

Рис. 61. Надлонное УЗ-сканирование: рак предстательной железы (через 10 месяцев после аденомэктомии)

Источники: http://mensgen.ru/prostate/cancer/diagnostika-raka-prostaty.html, http://gormons.ru/zhelezy/predstatelnaya-zheleza/diagnostika-raka-prostaty-kak-opredelit-po-pervym-priznakam/, http://medbe.ru/materials/rak-prostaty/ultrazvukovaya-diagnostika-raka-predstatelnoy-zhelezy/

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *